Priv.-Doz. Dr. Georg Ebersbach, Beelitz-Heilstätten

Die medikamentöse Behandlung des Morbus Parkinson und die tiefe Hirnstimulation haben in den letzten Jahrzehnten große Fortschritte gemacht. Trotz Einsatz moderner Medikamente kommt es aber bei vielen Betroffenen im Verlauf der Parkinson-Erkrankung früher oder später zu Störungen von für die Lebensqualität wesentlichen Funktionen wie Gleichgewicht, Gehen, Sprechen und Schlucken. Den aktivierenden Therapien wie Physiotherapie, Ergotherapie, Logopädie und psychologischen Interventionen kommt deshalb eine wichtige Rolle zu. Mittlerweile liegen für verschiedene Trainingsansätze auch wissenschaftlich fundierte Untersuchungen vor, die deren Wirksamkeit belegen.

Aktivierende Therapien im Frühstadium der Parkinson-Erkrankung

Schon unmittelbar nachdem die Diagnose Parkinson gestellt wurde, geht es für den Betroffenen darum, der zunehmenden Bewegungsverarmung entgegenzuwirken. Auch in den Fällen, in denen die vom Arzt verordneten Medikamente gut wirksam sind, sind oft trotzdem schleichende Veränderungen der Beweglichkeit erkennbar. Beispiele hierfür sind ein vermindertes Mitpendeln der Arme beim Gehen, eine Verkleinerung der Schrift oder ein leiseres Sprechen. Diese und andere Veränderungen spielen zu Krankheitsbeginn häufig noch keine wesentliche Rolle im Alltag des Betroffenen, sind aber erste Anzeichen einer Entwicklung, die dazu führen kann, dass die Bewegungen immer langsamer, sparsamer und schwerfälliger werden. In dieser frühen Phase der Parkinson-Erkrankung ist es besonders wichtig zu erkennen:

Medikamente allein reichen nicht !

Nur durch regelmäßiges und möglichst intensives körperliches Training kann der Betroffene die Möglichkeiten voll ausnutzen, die sich durch die Wirksamkeit der Medikamentenbehandlung ergeben. Entscheidend für den Kranlheitsverlauf ist die Einsicht des Betroffenen, dass er „seinem Parkinson“ aktiv und wirksam entgegentreten kann. Der durch die parkinsontypische Tendenz zur Bewegungsverarmung drohenden Schwerfälligkeit kann durch bewusstes Training von Kraft, Kondition, Sicherheit, Rhythmus und Schnelligkeit viel entgegengesetzt werden.

Training und Medikamente sind weder in frühen noch in späteren Krankheitsphasen als gegensätzliche Ansätze zu verstehen sondern ergänzen einander.

Für das Verständnis von Aktivierenden Therapien bei Parkinson ist es wichtig zu wissen, dass nicht nur die Bewegung verändert ist sondern auch die Wahrnehmung der Bewegung, der „Bewegungssinn“. Viele Betroffenen merken nicht, wenn sie zu kleine Schritte machen, zu leise sprechen oder „vergessen“ den Arm beim Gehen mitzuschwingen. Die meisten Betroffenen können durch konzentrierte Ausführung nach entsprechender Aufforderung größere Schritte machen oder lauter sprechen – fallen aber wieder in das alte „Parkinson-Muster“ zurück, sobald sie sich nicht mehr auf das „wie“ der Bewegungsausführung konzentrieren. Mit anderen Worten:

"die Automatik ist gestört, Bewegungen müssen bewusster ausgeführt werden"

Besonders geeignet zur Stärkung des Bewegungssinns sind Trainingsverfahren, bei denen großamplitudige Bewegungen, Bewegungsrhythmus, und Schnelligkeit geübt werden. Nordic Walking und andere sportliche Aktivitäten können hierfür eingesetzt werden.

Spezifisch für Parkinson-Patienten entwickelt und die derzeit am besten untersuchte aktivierende Therapie bei Parkinson ist das Lee Silverman Voice Training (LSVT-LOUD) bei dem in intensiver Einzeltherapie eine Verbesserung der Sprechlautstärke geübt wird. Eine starke und lang anhaltende Wirkung der LSVT-LOUD Therapie wurde in mehreren wissenschaftlichen Untersuchungen nachgewiesen. Eine amerikanische Forschungsgruppe hat jetzt ausgehend vom LSVT-LOUD das neue Behandlungskonzept LSVT-BIG entwickelt, das speziell auf die Verbesserung der Bewegungen bei Parkinson ausgerichtet ist. Auch die Wirksamkeit des LSVT-BIG konnte mittlerweile in der mit Unterstützung der deutschen Parkinson-Vereinigung durchgeführten Berliner BIG-Studie bei 60 Patienten mit Parkinson-Erkrankung in milden bis moderaten Krankheitsstadien belegt werden.

LSVT-LOUD und LSVT-BIG beinhalten schwerpunktmäßig das Einüben lauten Sprechens bzw. großräumiger Bewegungen. Durch intensives Wiederholen der Übungen und kontinuierliche Rückmeldung über die erzielten Ergebnisse werden ungenutzte Möglichkeiten des Übenden aktiviert und ausgebaut. Der Therapeut motiviert den Patienten jede Bewegung mit möglichst großem Einsatz („mindestens 80% der maximalen Energie“) und spürbarer Anstrengung auszuführen. Durch ständige Rückmeldung des Therapeuten lernt der übende Patient, die Wahrnehmung seiner eigenen Sprechlautstärke oder Bewegungen neu zu „kalibrieren“. Durch die Anwendung von LSVT im Alltag entsteht zunehmend eine Situation des permanenten Übens, so dass die verbesserten Bewegungsabläufe immer mehr automatisiert und selbstverständlich werden.

Aktivierende Therapien in fortgeschrittenen Stadien

In fortgeschrittenen Stadien sollten aktivierende Therapien bei Parkinson-Syndromen besonders darauf ausgerichtet sein, Störungen zu behandeln, die nicht oder nur unzureichend durch die medikamentöse Einstellung beeinflusst werden.

Symptome mit unzuverlässigem oder häufig fehlendem oder vermindertem Ansprechen auf L-Dopa (Dopa-resistente Symptome)

Sprechstörungen (Dysarthrie) / Schluckstörungen (Dysphagie)

Stürze / Gleichgewichtsstörungen

Starthemmung und Blockierungen (Freezing) beim Laufen

Störungen der Körperhaltung (Camptocormie, Pisa-Syndrom)

Neuropsychologische Defizite

z.B. Hirnleistungsstörungen, Demenz

Neuropsychiatrische Störungen

z.B. Depression, Angststörungen, Halluzinationen

Gleichgewichtsstörungen und Stürze

Gleichgewichtsstörungen zählen neben Rigor (Muskelsteifigkeit), Tremor (Zittern) und Bradykinese (Bewegungsverlangsamung) zu den Kardinalsymptomen der Parkinson-Krankheit. Während sich die parkinsontypische Verminderung der Gleichgewichtsreflexe zunächst ohne spürbare klinische Konsequenzen vollzieht, kommt es in fortgeschrittenen Krankheitsstadien häufig zu schweren Gleichgewichtsstörungen mit Stürzen und Frakturen. Medikamente wirken nicht oder nur begrenzt auf die Gleichgewichtsstörungen bei Parkinson, so dass aktivierende Therapien zur Verbesserung des Gleichgewichts und sturzvorbeugende Maßnahmen von entscheidender Bedeutung sind.

1. Training des Gleichgewichtes

Das Symptom Haltungsinstabilität kann durch Gleichgewichtstraining mit verschiedenen Übungsansätzen behandelt werden.

Besonders einfach und wirkungsvoll ist das so genannten „Schubs-Training“ das auch in der häuslichen Umgebung durchgeführt werden kann: Bei dieser Therapie werden die Betroffenen wiederholt durch einen Therapeuten mit plötzlichem nach hinten gerichtetem Zug an den Schultern aus dem Gleichgewicht gebracht. Es konnte gezeigt werden, dass die vorm Sturz schützenden Ausfallschritte durch dieses Training nachhaltig verbessert werden können.

Weitere Übungstechniken basieren auf dem Training des Gleichgewichtes auf wechselnden Unterstützungsmodalitäten und –flächen. Hierbei können Plattformen mit walzenförmiger oder runder Auflage eingesetzt werden. Die Anforderung an die Balance können durch weiche Bodenauflagen, Rumpfverlagerungen, Einbeinstand oder Tandemstellung der Füße erhöht werden.

Das Gleichgewichtstraining kann durch Krafttraining der Beinmuskulatur ergänzt werden. Ein Aufbau von Muskelmasse durch Kraftübungen führt zusätzlich zur Verbesserung der Balance auch zu einem geringeren Frakturrisiko bei Stürzen. Ergänzend zur professionellen Physiotherapie kann der Muskelaufbau der Beinmuskeln durch einfache Hausübungen (zum Beispiel wiederholtes Aufstehen aus dem Sitzen, Treppensteigen) unterstützt werden.

Sind Stürze unvermeidbar bzw. das Sturzrisiko sehr hoch sollte durch geschulte Physiotherapeuten ein gezieltes Sturztraining durchgeführt werden, bei dem Abroll- und Schutztechniken eingeübt werden.

Schulung des risikogerechten Verhaltens

Am Anfang dieser Maßnahmen steht die Frage nach den individuellen Gleichgewichtsproblemen. Kommt es zu Stürzen, sollten deren Umstände genau analysiert werden um auslösende Faktoren vermeiden zu können. Typische Situationen, die mit Sturzgefahr verbunden sind:

Ausrutschen durch glatte Bodenflächen oder falsches Schuhwerk

Gleichgewichtsverlust beim Anziehen (Schuhe binden, Hose anziehen)

Rückwärtsgehen (z.B. beim Türöffnen oder Hinsetzen), Arbeiten über Kopf

Treppen hinuntergehen

Da bei Parkinson vermehrt Aufmerksamkeit benötigt wird, um das Gleichgewicht zu kontrollieren sollten Ablenkungen, wie z.B. intensive Gespräche, beim Gehen vermieden werden.

Nach Möglichkeit sollte jeder Sturz Anlass für eine Evaluation der Sturzumstände für den Betroffenen sein. Besonders relevant ist dabei die Frage, ob der jeweilige Sturz hätte vermieden werden können und welche Konsequenzen sich hieraus für künftiges Verhalten ableiten lassen.

Vorbeugung gegen Stürze und Verletzungen

Bei sturzgefährdeten Patienten sollte darauf geachtet werden, die Verletzungsmöglichkeiten in der häuslichen Umgebung so gering wie möglich zu halten (Kanten polstern, Engpässe vermeiden, Türschwellen beseitigen, Haltegriffe anbringen). Ausreichende Beleuchtung (auch Nachts !) und offene Türen können das Sturzrisiko senken. Gemeinsam mit einem Physiotherapeuten sollte bei starker Sturzgefahr eine Hilfsmittelversorgung, z. B. mit einem Rollator besprochen werden. Lassen sich Stürze trotzdem nicht vermeiden ist meist ein Verletzungsschutz an besonders gefährdeten Körperstellen (zum Beispiel Hüft- oder Knieprotektoren) erforderlich.

Motorische Blockaden („Freezing“)

Unter „freezing“ versteht man ein plötzliches „Einfrieren“ des Gehen, häufig ausgelöst durch Umgebungsreize (Hindernisse, Türrahmen) oder bestimmte Manöver (Losgehen, Drehbewegungen). Hier ist es Aufgabe des Therapeuten, gemeinsam mit dem Betroffenen Trickmanöver zu entwickeln, durch die sich das freezing überwinden lässt. Beispiele für Tricks, die sich zur Überwindung von freezing eignen finden sich in der Tabelle. Hierbei sollte beachtet werden, dass das Ansprechen auf die einzelnen Tricks individuell unterschiedlich ist und die Wirksamkeit eines bestimmten Manövers mit der Zeit nachlassen kann, was dann zur Suche nach alternativen Techniken zwingt.

Tricks zur Überwindung von freezing

Visuell

Markierungen auf dem Boden

Bewegung vor dem Spiegel

Hindernisse

Bodenunebenheiten

Akustisch

Metronom

Klatschen

Rhythmische Musik

Kommandos

Zählen

Haptisch

Geführte Bewegungen

Taktile Stimulation

Grundsätzlich sollte jeder von freezing betroffene Patient in der Physiotherapie mit dem ganzen Spektrum der Trickmanöver vertraut gemacht werden. Nicht selten haben Patienten auch eigene sensorische oder motorische Techniken zur Überwindung von Blockaden entwickelt, die in der Therapie eingesetzt und weiterentwickelt werden sollten. Über den Hilfsmittel-Handel erhältlich ist der sogenannte Anti-Freezing-Stock, bei dem der Benutzer durch Bedienen eines am Griff angebrachten Hebels als sensorischen Reiz einen quer zur Gehrichtung verlaufenden Bügel ausklappen kann.

Patienten mit Freezing sollten zur Vermeidung von Stürzen angehalten werden, die motorischen Blockaden nicht durch forcierte Vorverlagerung des Körperschwerpunktes zu durchbrechen. In der Therapie sollte vielmehr geübt werden, den erst Schritt erst nach einer kurzen Entspannungspause einzuleiten.

Haltungsstörungen: Kamptokormie, Pisa-Syndrom, Anterocollis

Die meist auf Medikation unzureichend ansprechenden Probleme der Körperhaltung machen in der Regel eine intensive, hochfrequente und dauerhafte physiotherapeutische Begleitung erforderlich. Bei Kamptokormie (vorgebeugter Rumpf), Pisa-Syndrom (Seitneigung des Rumpfes) oder Antekollis (Vorneigung des Kopfes) können durch Dehnlagerung, gezieltes Krafttraining und Wahrnehmungsschulung vermindert werden. Nachhaltige Besserungen sind wahrscheinlich nur durch langfristiges und hochfrequentes Training zu erreichen. Manche Kamptokormie -Patienten profitieren auch vom Tragen eines kleinen Rucksackes, der das Aufrichten des Oberkörpers erleichtert.

Um die Trainingszeit bzw. die Zeit des aufrechten Ganges zu erhöhen, hat sich der Einsatz eines Rollators mit Unterarmauflagen (Arthritisrollator) besonders bewährt.

Zusammenfassung

Aktivierende Therapien (z.B. Krankengymnastik, Logopädie, Ergotherapie) stellen bei der Parkinson-Erkrankung eine wichtige Ergänzung zur medikamentösen Behandlung dar. Viele der im Langzeitverlauf auftretenden Probleme wie Gang- und Gleichgewichtsstörungen sprechen nur unzureichend auf Medikamente an und sollten gezielt mit aktivierenden Therapien behandelt werden. Zusätzlich zu der symptomatischen Behandlung manifester Krankheitssymptome hat Aktivierende Therapie aber auch eine Bedeutung in der Vermeidung der fortschreitenden Bewegungsverarmung durch früh einsetzendes Training physiologischer Bewegungsabläufe. Aus der Grundlagenforschung gewonnene Erkenntnisse legen außerdem nahe, dass intensive Aktivierende Therapie über die symptomatische Wirkung hinaus auch positive Effekte auf die Ausschüttung von Nervenwachstumsfaktoren und für den Schutz vor dem Verlust von Nervenzellen hat.

Tipps für das regelmäßige Training:

• 3 Stunden Sport/Gymnastik pro Woche sollten erreicht werden
• durchgeführte Trainingseinheiten zur Selbstkontrolle dokumentieren
• Möglichst nicht im Zustand der unzureichenden Medikamentenwirkung ("Off-Phase") trainieren
• Kontrolle der Bewegungen durch Spiegel, Partner oder Therapeuten

Zitterig, langsam, mit gebeugter Haltung und kurzen Schritte gehend…so beschrieb vor genau 200 Jahren der englische Arzt James Parkinson den Zustand der Menschen, die an der später nach ihm benannten Krankheit leiden. Obwohl es heute wirksame Medikamente gegen viele Symptome der Parkinson-Krankheit gibt, führt das chronische Nervenleiden bei vielen Betroffenen langfristig zu gravierenden Behinderungen. Aktuelle Studien zeigen aber, dass der Erkrankungsprozess durch gezielte Übungsbehandlungen positiv beeinflusst werden kann. Folgende aktivierende Therapien sind bei der Behandlung von Parkinson besonders relevant und werden in den Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Neurologie empfohlen:

Lee Silverman Voice Treatment (LSVT): Hier üben die Betroffenen mit speziell ausgebildeten Therapeuten lautes Sprechen (LSVT-LOUD) oder das Ausführen von Bewegungen mit großer Amplitude (LSVT-BIG). Durch ein vierwöchiges Trainingsprogramm, das 16 Stunden intensiver Einzeltherapie beinhaltet, wird eine „Rekalibrierung“ erreicht, durch die die Betroffenen in die Lage versetzt werden, aktiv gegen die zunehmende Bewegungsverarmung anzuarbeiten.

Tanz- und Musiktherapie: Musik erleichtert Menschen mit Parkinson, das durch die Krankheit gestörte Rhythmusgefühl zu verbessern. Allein das Hören von lauter und rhythmischer Musik führt zu einer messbaren Verbesserung der Beweglichkeit. Viele Parkinsonpatienten kennen dies aus eigenem Erleben. Manchmal klingt im Radio anregende Musik, und man bewegt sich spontan tänzelnd durch die Küche - und das obwohl eben noch die Füße wie mit Blei beschwert am Boden klebten. Diese Effekte nutzt man für therapeutische Anwendungen wie Tanztherapie oder musikgestütztes Gangtraining

TaiJi: Taiji oder TaiChi ist eine Kampf-und Bewegungskunst die Ihren Ursprung in China des 17. Jahrhundert hat. TaiJi zielt auf Entschleunigung, Konzentration und Entspannung bei körperlicher Aktivität ab. Mit dieser Technik können Menschen mit Parkinson Körperwahrnehmung und Bewegungskontrolle trainieren. In einer Aufsehen erregenden Studie im renommierten „New England Journal of Medicine“ wurde gezeigt, dass TaiJi im Vergleich zu konventioneller Bewegungstherapie eine stärkere Verbesserung der Mobilität bewirkt und hilft, Stürze zu vermeiden.

In der Parkinson-Fachklinik in Beelitz-Heilstätten werden mit Unterstützung der Deutschen Parkinson Vereinigung e.V., der Deutschen Parkinson Hilfe e.V. und der AOK-Nordost LSVT, künstlerische Therapien und TaiJi angeboten, gelehrt und in wissenschaftlichen Studien untersucht. Für Betroffene und Therapeuten wurden zahlreiche Lehrmaterialien entwickelt. Das aktuellste Produkt ist eine CD mit funktionaler Trainingsmusik: die Beelitzer Musikgymnastik.

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