Parkinson-bedingte Schluckstörungen

Einführung

Bereits James Parkinson, der Erstbeschreiber der Parkinson Krankheit, hat 1817 bei seinen Londoner Patienten das Vorhandensein von Schluckstörungen als ein wesentliches Parkinson Symptom erkannt. Heute wissen wir, dass fast 80% aller Parkinson-Betroffenen im Krankheitsverlauf eine Schluckstörung (medizinischer Fachbegriff: Dysphagie) entwickeln. Schluckstörungen haben bei der Parkinson-Krankheit oft schwerwiegende Folgen. Sie können zu einer erheblichen Beeinträchtigung der Lebensqualität, Schwierigkeiten bei der Tabletteneinnahme mit verringerter Wirkung der Parkinson Medikamente, Mangelernährung, Gewichtsverlust, Austrocknung und Lungenentzündungen führen. Letztere stellen in fortgeschrittenen Krankheitsstadien eine häufige Todesursache dar. Schluckstörungen werden von Parkinson-Betroffenen krankheitsbedingt oft nicht adäquat wahrgenommen und deshalb häufig erst sehr spät diagnostiziert. Dieser Beitrag soll für Schluckstörungen bei Parkinson-Betroffenen sensibilisieren und so eine frühere Erkennung der Problematik ermöglichen.

! Schluckstörungen sind ein sehr häufiges und äußerst gefährliches Symptom der
Parkinson Krankheit. Sie sollten deshalb möglich frühzeitig diagnostiziert und behandelt
werden, um schweren Folgeerkrankungen, wie insbesondere Mangelernährung und
Lungenentzündungen, vorzubeugen.

Schlucken

Das Schlucken ist ein lebenswichtiger motorischer Vorgang. Er dient dem Transport von Nahrung aus der Mundhöhle über den Rachen und die Speiseröhre in den Magen. Dabei müssen gleichzeitig die Atemwege geschützt werden. Der Schluckakt wird am Anfang willentlich eingeleitet, läuft dann aber überwiegend unbewusst in wenigen Sekunden ab. Im Wachzustand schluckt der gesunde Mensch außerhalb von Mahlzeiten etwa 1 Mal pro Minute bzw. etwa 1000 bis 2000 Mal pro Tag spontan. Für eine kleine Mahlzeit werden etwa 30 Schlucke benötigt, für ein Abendessen etwa 300 Schlucke. Die täglichen Mahlzeiten dienen neben der Nahrungsaufnahme auch dem Informationsaustausch und der Unterhaltung mit anderen Menschen, wie z. B. den weiteren Familienmitgliedern. Essen hat häufig auch einen erheblichen Genussfaktor und trägt so zur Verbesserung der Lebensqualität bei. Das Schlucken ist ein hochkomplexer Vorgang, der durch das Zusammenspiel von Großhirn, Hirnstamm, 5 Hirnnervenpaaren und 50 verschiedenen Muskeln gesteuert wird. Bei Parkinson-Betroffenen kommt es sowohl durch den Mangel an Dopamin in den Basalganglien wie auch durch Krankheitsprozesse in anderen Hirnarealen zu einer Störung des Schluckens.

! Schlucken ist ein lebenswichtiger und sehr häufig ablaufender Vorgang des täglichen
Lebens, der dem sicheren Transport von Nahrung aus der Mundhöhle über den Rachen
und die Speiseröhre in den Magen dient.

 

Schluckstörungen bei Parkinson-Betroffenen

Die Parkinson Krankheit kann zu einer Beeinträchtigung des Schluckens in allen Phasen des Schluckaktes führen, d. h. es können Störungen in der Mundhöhle, im Rachen und in der Speiseröhre auftreten. Sehr schwere Schluckstörungen, die von Betroffenen selbst bemerkt werden, treten durchschnittlich nach etwa 11 Krankheitsjahren auf. Allerdings sind von den Betroffenen unbemerkte Schluckstörungen oft schon viel früher vorhanden. In Studien hat sich gezeigt, dass mehr als die Hälfte aller Parkinson-Betroffenen, die selbst nicht über eine Beeinträchtigung des Schluckens klagen, bei genauerer Untersuchung bereits Zeichen einer Schluckstörung aufweisen. Hinweise für das Vorhandensein einer Schluckstörungen bei Parkinson-Betroffenen können ein vermehrter Speichelfluss, ungewollter Gewichtsverlust, die Unfähigkeit, Nahrung im Mund zu halten, Verschlucken oder Husten beim Essen, verminderte Nahrungs- oder Trinkmengen, langsameres Essen, Vermeidung bestimmter Speisen, Hängenbleiben von Nahrung im Rachen, Sodbrennen, Fieber oder das wiederholte Auftreten von Lungenentzündungen sein. Auch das Vorliegen einer Parkinson-bedingten Demenz, eines höheren Erkrankungsstadiums (Stadium IV und V nach Hoehn und Yahr) oder eine deutliche Gangunsicherheit mit Fallneigung gelten als Risikofaktoren. Die Wahrscheinlichkeit, dass eine Schluckstörung vorliegt, kann mit speziellen Fragebögen, die extra für Parkinson-Betroffene konzipiert wurden, abgeschätzt werden (SDQ-PD-dV oder MDT-PD). Die Fragebögen umfassen 15 bzw. 26 Fragen zum Schlucken, aus den Antworten wird ein Punktwert ermittelt. Wenn ein bestimmter Grenzwert überschritten wird, besteht eine hohe Wahrscheinlichkeit, dass eine Parkinson-bedingte Schluckstörung vorliegt. Bei dem Betroffenen sollte dann in jedem Fall der Schluckvorgang genauer untersucht werden.

! Anhand bestimmter Symptome kann bei Parkinson-Betroffenen das Vorliegen einer
Schluckstörung vermutet werden. Spezifische Fragebögen können zur Erkennung von
Parkinson-Betroffenen mit erhöhtem Risiko für eine Schluckstörung beitragen.

 

Diagnostik

Die Diagnostik einer Parkinson-bedingt Schluckstörung erfolgt zunächst durch die neurologische Untersuchung des Arztes sowie eine detaillierte klinische Schluckuntersuchung durch einen Logopäden bzw. Sprachtherapeuten. Während dieser Untersuchungen ist jedoch keine direkte Beobachtung der Flüssigkeit und Nahrung auf ihrem Weg vom Mund in den Magen möglich. Deshalb ist oft eine apparative Zusatzdiagnostik erforderlich, um das genaue Störungsmuster des beeinträchtigten Schluckvorganges aufzudecken und geeignete therapeutische Maßnahmen einzuleiten. Heute werden dazu drei verschiedene Verfahren eingesetzt:

1. Endoskopische Schluckuntersuchung:

Bei dieser Untersuchungstechnik wird ein spezielles, sehr dünnes Endoskop über die Nase in den Rachen eingeführt. Daraufhin erhält der zu Untersuchende angefärbtes Wasser, Pudding, Brot und ggf. noch verschiedene andere Speisen oder Placebo-Tabletten zum Schlucken. Mit Hilfe des Endoskops kann dann die Flüssigkeit oder Speise auf ihrem Weg durch den Rachen während des Schluckens auf einem Monitor direkt beobachtet werden (siehe Abbildung weiter unten). Auch mögliche Schwierigkeiten beim Schlucken von Tabletten können so näher untersucht werden. Der Patient kann bei geeigneter Sitzposition die Untersuchung mit verfolgen und so ein besseres Verständnis für die Schluckstörung entwickeln. Während der Untersuchung können auch verschiedene therapeutische Maßnahmen direkt ausprobiert werden. Diese Untersuchung wird von den Patienten im Regelfall sehr gut vertragen, schwerwiegende Komplikationen treten nicht auf. Die Schluckendoskopie wird heute oft in Teams bestehend aus einem Neurologen und einem Logopäden/Sprachtherapeuten durchgeführt. Der Fachterminus für diese Technik lautet: Fiberoptische endoskopische Evaluation des Schluckaktes, Abk.: FEES.

2. Radiologische Schluckuntersuchung:

Diese Untersuchung wird von einem Radiologen gemeinsam mit einem Logopäden/Sprachtherapeuten durchgeführt. Der zu Untersuchende sitzt in einem Röntgengerät und muss Flüssigkeit und Speisen schlucken, die mit einem bestimmten Kontrastmittel vermengt wurden. Während der Patient schluckt, werden in schneller Abfolge Röntgenaufnahmen erstellt. Dadurch wird es möglich, das Schlucken im Mund, im Rachen und in der Speiseröhre als Film darzustellen und den gesamten Schluckakt im Zusammenhang zu betrachten. Der Fachterminus für diese Technik lautet: Videofluoroskopische Evaluation des Schluckaktes, Abk.: VFSS

3. Manometrische Schluckuntersuchung

Eine neuere und bisher noch etwas seltener zum Einsatz kommende Technik ist die Manometrie des Schluckens. Dieses Verfahren wird von Gastroenterologen durchgeführt. Hierzu wird eine spezielle Sonde über die Nase bis in den unteren Bereich der Speiseröhre eingeführt. Der zu Untersuchende schluckt dann im Liegen kleine Wassermengen. Die Sonde misst während des Schluckens die Drücke im Rachen, in der Speiseröhre und am Mageneingang. Dieses Verfahren wird insbesondere benutzt, wenn eine Störung im Bereich der Speiseröhre vermutet wird.

! Die apparative Zusatzdiagnostik ist bei vielen Parkinson-Betroffenen erforderlich,
um die Art der Schluckstörung möglichst detailliert zu analysieren und geeignete
therapeutische Maßnahmen einzuleiten. Häufig ist eine Kombination der verschiedenen Untersuchungs-
verfahren sinnvoll.

 

Befunde:

(1) In der Mundhöhle wird die Nahrung zunächst gekaut, mit Speichel vermischt und zu einem Bolus geformt, der abschließend in der Zungenmitte platziert wird (= orale Vorbereitungsphase). Dann wird der Bolus aus der Mundhöhle mit Zungenbewegungen in den Rachen transportiert (= orale Transportphase). In diesen beiden Schluckphasen finden sich bei der Parkinson-Krankheit oft vermehrte Pumpbewegungen der Zunge, bis der Schluckakt tatsächlich eingeleitet wird. Darüber hinaus verbleiben häufig Nahrungsreste im Mund oder die Nahrung entgleitet vorzeitig und unkontrolliert in den Rachen. Schließlich können viele Parkinson-Patienten den Speisebolus nicht mit einem Schluck in den Rachen und die Speiseröhre befördern, sondern müssen den Speisebolus stückchenweise herunterschlucken.

(2) Wenn die Speise in den Rachen gelangt ist, wird der Schluckreflex ausgelöst. Der Kehldeckel verschließt dann die Luftröhre und die Nahrung gleitet in die geöffnete Speiseröhre (= pharyngeale Phase). In dieser Schluckphase können die gefährlichen Aspirationen auftreten, d. h. Material gelangt nicht nur in die Speiseröhre, sondern auch in die Lunge. Dies kommt bei der Hälfte aller schluckgestörten Parkinson-Betroffenen vor. Oft wird dabei kein Hustenreflex ausgelöst, so dass das Ereignis unbemerkt bleibt (= stille Aspirationen). Sehr häufige bleiben bei Parkinson-Betroffenen auch unbemerkt Nahrungsreste und sogar Tabletten im Rachen hängen. Tabletten, die sich im Rachen auflösen, können nicht mehr optimal wirken.

Die spontane Schluckfrequenz ist bei Parkinson-Betroffenen vermindert, während Gesunde pro Stunde etwa 71 Mal spontan schlucken, ist die spontane Schluckfrequenz bei Parkinson-Betroffenen auf 48 pro Stunde herabgesetzt. Diese verringerte Schluckfrequenz ist auch der Grund für den vermehrten Speichelfluss bei Parkinson-Betroffenen. Es wird nicht zu viel Speichel hergestellt, vielmehr wird der vorhandene Speichel nicht ausreichend abgeschluckt.

(3) Zuletzt wird der Speisebolus mit Hilfe spezieller Muskeln durch die Speiseröhre in den Magen befördert (= ösophageale Phase). Auch in dieser Phase werden bei Parkinson-Betroffenen oft Störungen festgestellt, die schon im Frühstadium der Erkrankung vorhanden sein können. Die häufigsten Befunde sind eine fehlende Speisenröhrenbewegung oder unregelmäßige zeitgleiche Bewegungen in verschiedenen Abschnitten der Speiseröhre. Der Speisebolus gelangt durch die unkoordinierten Bewegungen dann möglicherweise aus der Speiseröhre zurück in den Rachen oder die Mundhöhle.

! Die bei schluckgestörten Parkinson-Betroffenen erhobenen Befunde sind sehr vielfältig
und können Mundhöhle, Rachen und/oder Speiseröhre betreffen.

 

Therapie

Parkinson-Betroffene mit einer Schluckstörung sollten immer eine logopädische Schlucktherapie erhalten. Dabei richten sich die für die Therapie ausgewählten Verfahren ganz nach dem individuellen Störungsmuster beim jeweiligen Patienten. Deshalb ist es wichtig, dass vor Therapiebeginn eine detaillierte Analyse der Schluckstörung erfolgt, um das richtige therapeutische Verfahren auswählen zu können. Die zum Einsatz kommenden Methoden der logopädischen Schlucktherapie sind sehr vielfältig und können hier nicht im Einzelnen vorgestellt werden. Wichtig ist, dass die logopädische Schlucktherapie ausreichend lange erfolgt und in regelmäßigen Zeitabständen Kontrolluntersuchungen, ggf. mit apparativen Verfahren, erfolgen, um den Therapieerfolg zu bestimmen. Auch durch das Lee-Silverman-Voice-Treatment (LSVT®-LOUD), das zur Behandlung Parkinson-bedingter Sprechstörung entwickelt wurde, kann einer Verbesserung der Schluckfunktion erzielt werden. Ein vielsprechendes neues Verfahren, das in den USA erprobt wurde, stellt ein Heimtraining mit einem speziellen Ausatemtrainer (EMST, Expiratory Muscle Strength Training) dar, den auch Patienten mit Lungenerkrankungen verwenden. Durch ein regelmäßiges vierwöchiges Training der Ausatemmuskulatur mit dem Atemtrainer konnte in einer Studie eine Verbesserung der Schluckfunktion bei Parkinson-Betroffenen erzielt und sogar die Häufigkeit von Aspirationsereignissen verringert werden. Zusätzlich hat das Training wahrscheinlich auch einen positiven Effekt auf die im Rachen hängenbleibenden Nahrungsreste, die im Zuge einer Kräftigung der Kehlkopfmuskulatur ebenfalls reduziert werden können.

Bei einem Teil der Parkinson-Betroffenen kann zusätzlich durch eine Optimierung der Parkinson-Medikation eine Verbesserung der Schluckfunktion erzielt werden. Dies sollte individuell von dem behandelnden Arzt geprüft werden, ggf. kann eine endoskopische Schluckuntersuchung im Off- und im On-Zustand durchgeführt werden, um zu beurteilen, ob die Parkinson Medikamente einen Einfluss auf die Schluckstörung besitzen. Wenn es aufgrund einer schweren, durch die Behandlung nicht verbesserbaren Schluckstörung für den Parkinson-Betroffenen nicht mehr möglich ist, mit der Nahrung die täglich notwendige Kalorien zu zuführen und/oder eine ausreichende Flüssigkeitsmenge zu sich zu nehmen, sollte die Anlage einer PEG-Sonde erwogen werden. Die PEG-Sonde wird durch die Bauchdecke hindurch direkt im Magen platziert und ermöglicht die Ernährung des Patienten mit Sondenkost. Je nach Art der Schluckstörung kann der Betroffene aber zusätzlich angepasste Kost über den Mund zu sich nehmen.

Bei vermehrtem Speichelfluss kann das Kauen von Kaugummi oder das Lutschen von Salbeibonbons zu einer Linderung führen. Sinnvoll kann auch ein Training mit einem Schluckwecker sein. Hierbei trainieren Betroffene 2x15 Minuten pro Tag das Schlucken in einer Frequenz von 1x pro Minute, indem sie von dem Schluckwecker (alternativ auch Verwendung von Küchenuhr oder Smartphone möglich) 1x pro Minute an das Schlucken erinnert werden. Auch hier führt ein regelmäßiges Training insgesamt zu einer Reduktion des Speichelflusses. Ein weiterer erfolgversprechender Therapieansatz ist die Injektion von Botulinumtoxin in die Ohrspeicheldrüse (medizinischer Fachbegriff: Glandula parotis) und/oder die Unterkieferspeicheldrüse (medizinischer Fachbegriff: Glandula submandibularis).

Die abschließende Tabelle nennt abhängig vom Parkinson-Stadium die wichtigsten Ziele einer Behandlung von Schluckstörungen.

Hoehn & Yahr - Stadium	Behandlungsziele
I+II	- Wahrnehmung beginnender Schluckstörungen - Erhalt eines normalen Schluckmusters
III-IV	- Aufrechterhaltung einer Normalkost - Erlernen kompensatorischer Schlucktechniken - Vermeidung von Mangelernährung
V	- Aufrechterhaltung einer Ernährung über den Mund durch adaptierte Kost - Vermeidung von Gewichtsverlust - Vermeidung von Lungenentzündungen

! Die Behandlung Parkinson-bedingter Schluckstörungen besteht aus einer

Störungsmuster-spezifischen und Stadien-gerechten logopädischen Schlucktherapie in

Kombination mit einer optimierten Einstellung der Parkinson-Medikamente.