Psychische Veränderungen

Psychische Störungen und Beschwerden sind regelhafter Bestandteil der Parkinson Krankheit Oft entstehen sie unmittelbar aus dem gestörten Gleichgewicht der chemischen Botenstoffe („Transmitter“) im Gehirn. Psychische Veränderungen können aber auch die Folge einer ungünstigen Krankheitsbewältigung sein oder als Nebenwirkung von Medikamenten auftreten. Gar nicht so selten zeigen sich Ängste, Depressionen und leichte Veränderungen der geistigen Leistungsfähigkeit schon viele Jahre vor den ersten Anzeichen der motorischen Parkinsonsymptomatik. Zu derartigen Vorläufersymptomen kann auch ein allgemeiner Verlust der Vitalität, eine erhöhte Reizbarkeit und/oder eine starke Neigung, sich Zurückzuziehen, gehören.

Depression. Diese Störung zeigt sich in einem deutlichen Verlust der Fähigkeit, Freude oder Glück zu empfinden sowie in einer erheblichen Beeinträchtigung, Interesse an den Dingen des früheren Lebens zu zeigen. Diese Zustände gehen weit über normale Phasen der Abgeschlagenheit oder einer vorübergehenden niedergedrückten Stimmung hinaus.

Depressionen können bei Parkinson-Patienten sehr unterschiedlich in Erscheinung treten. Sie resultieren entweder aus dem gestörten Transmittergleichgewicht ("Sekundäre Depression") oder einer anhaltenden emotionalen Reaktion auf die Erkrankung, ihre Symptome und deren Behandlung ("Anpassungsstörung"). Häufig sind auch geringgradigere Ausprägungen depressiver Zustände, welche nicht dem Vollbild einer typischen Depression entsprechen. Im klinischen Erscheinungsbild unterscheidet sich eine solche „subsyndromale“ oder „subklinische“ Depression deutlich von solchen Depressionen, die „aus sich heraus“ entstehen ("Primäre Depression"). Die geringgradigeren, "subsyndromalen spezifischen" Depressionen sind nicht so sehr wie die primären Depressionen durch Selbstvorwürfe und -anklagen sowie akute Selbsttötungsneigung gekennzeichnet, sondern äußern sich unter anderem in starker Verzagtheit und Traurigkeit über reale Verluste (z.B. der Gesundheit). In jedem Fall kann man die im Zusammenhang mit einer Parkinson-Erkrankung auftretenden Depressionen gut mit Medikamenten sowie therapeutischen Gesprächen mit einem Arzt oder spezialisierten Psychologen behandeln. Auch formalisierte Psychotherapien haben sich als wirksam erwiesen und werden in den aktuellen "AWMF S-3" Leitlinien empfohlen. Dabei besteht das Ziel darin, einen realistischen Umgang mit der Erkrankung und ihren Auswirkungen auf den Alltag zu entwickeln sowie möglichst viele Alltagsaktivitäten aufrecht zu erhalten oder neu zu entwickeln.

Manches in der Symptomatik eines Parkinson-Patienten ähnelt allerdings den Kriterien einer Depression, ohne dass es sich um eine derartige „affektive“ Störung handelt. Dazu zählen zum Beispiel die Verlangsamung der Bewegungsabläufe, der verminderte mimische Ausdruck oder die Verzögerungen bei manchen Sprech- und Denkabläufen. Bitte beachten Sie also: Depressionen müssen sehr sorgfältig diagnostiziert werden, da viele Symptome der Parkinson-Erkrankung auch bei einer eigenständigen Depression auftreten. So können viele Symptome, die im Rahmen der Parkinsonschen Erkrankung auftreten, fälschlicherweise einer „Depression“ zugeordnet werden.

Apathie. Diese Störung sieht einer Depression sehr ähnlich, denn hier wie dort ist der „Antrieb“ stark beeinträchtigt. Bei beiden Störungen liegt die Schwierigkeit darin, aus eigener Motivation heraus eine Handlung in die Tat umzusetzen, neue Ideen zu entwickeln oder emotional „in Schwung zu kommen“. Im Gegensatz zu einer Depression können die Betroffenen mit einer vorrangig apathischen Problematik dieses jedoch leisten, wenn sie durch andere dazu angehalten werden. Es handelt sich bei der Apathie also um das Defizit, Initiative zu entwickeln, nicht um die für die Depression typische Unfähigkeit, Freude zu empfinden. Damit ist die Apathie stärker durch das Defizit kennzeichnet, sich selbst zu regulieren bzw. zu aktivieren (das so genannte „Antriebs“- oder „Autoregulationsdefizit“).

Angstzustände. Ängste äußern sich bei Parkinson-Patienten vor allem in übermäßig starken Sorgen vor möglichem Unglück, welches einem selbst oder einer nahestehende Person widerfahren könnte. Auch plötzlich auftretende Angstanfälle und umgrenzte Ängste vor bestimmten Orten und Situation sind relativ häufig. Wie die Depressionen sind Angstzustände oftmals die unmittelbare Folge des gestörten Transmitterhaushaltes im Gehirn. In diesen Fällen kann eine medikamentöse Behandlung angezeigt sein. Oft empfinden die Betroffenen aber auch Scham und Unsicherheit, wenn sie mit ihren auffälligen Parkinsonsymptomen in die Öffentlichkeit gehen müssen. Durch die damit verbundene Aufregung treten die Symptome verstärkt hervor, so dass die Patienten derartigen Situationen auszuweichen versuchen oder sie sogar ganz meiden. Dadurch werden die Ängste im Laufe der Zeit jedoch immer stärker, es folgt eine zunehmende soziale Isolation, die nicht selten in einer depressiven Krankheitsbewältigung mündet. Diese Art ängstlich-depressiver Krankheitsverarbeitung lässt sich heute gut mit einer Psychotherapie behandeln, sofern diese in Form einer so genannten „Verhaltenstherapie“ (auch: „Kognitive Verhaltenstherapie“) durchgeführt wird. Eine derartige ergänzende Behandlung sollte mit dem behandelnden Facharzt abgesprochen werden.

Ungewöhnliche Wahrnehmungen. Hierzu zählen vor allem so genannte „Halluzinationen“, die als Folge der Parkinson-Medikation auftreten können. Informieren Sie in solchen Fällen unbedingt und sehr schnell ihren Arzt. Bei Halluzinationen handelt es sich meistens um visuelle Erscheinungen, Zustände also, bei denen man vermeintlich etwas zu sehen glaubt, was in der Realität so jedoch nicht vorhanden ist. Das können beispielsweise im Raum anwesende Tiere sein. Dieses Geschehen bahnt sich häufig in der Nacht an. Dabei werden die Träume lebhafter und farbiger. Zudem schlafen die Betroffenen unruhiger und sprechen dabei. Die Halluzinationen werden jedoch selten als bedrohlich erlebt. Akustische Scheinwahrnehmungen sind sehr viel seltener und taktile Wahrnehmungen (also durch Berührung) kommen praktisch gar nicht vor. Behandelt werden diese Zustände durch eine Umstellung der Parkinson-Medikation

Sexuelle Störungen. Veränderungen des sexuellen Erlebens und der Funktionsfähigkeit sind oft Ausdruck der Grundkrankheit. Das kann dazu führen, dass das Verlangen deutlich abnimmt, die Erregung sich nicht richtig aufbaut oder es zu einer Funktionsstörung kommt. Diese zeigen sich beim Mann vor allem in einer Beeinträchtigung der Erektions- (Penissteifigkeit) und Ejakulationsfähigkeit (Samenerguss), bei der Frau zumeist in einer verminderten Lubrikation (erregungsbedingtes Feuchtwerden der Scheide) mit anschließenden Schmerzen.

Es muss jedoch bedacht werden, dass derartige Störungen vom mittleren Lebensalter an auch bei sehr vielen Menschen auftreten, die nicht am Parkinson erkrankt sind. Andererseits gibt es auch im hohen Alter viele Personen, die ein großes Verlangen nach unterschiedlichen Formen sexuellen Erlebens haben und dieses auch mit großer Freude ausleben - oder ausleben würden. Obwohl das Ansprechen derartiger Veränderungen und Wünsche oft mit großer Scham besetzt ist, sollten sich Betroffene nicht scheuen, dieses Thema mit ihrem Arzt zu besprechen. Von den hier genannten sexuellen Störungen sind die Formen zwanghafter Hypersexualität zu unterscheiden, auf die im folgenden Abschnitt eingegangen wird.

Impulsive Veränderungen und Verhaltenssüchte. Oftmals, und zwar insbesondere bei Gabe der so genannten „Dopaminagonisten“ (Medikamenten also, welche den noch im Gehirn verfügbaren Botenstoff Dopamin anregen), kann es zu einer Steigerung der sexuellen Motivation kommen. Dieses wird oft als angenehm erlebt. So erfahren die Betroffenen nach vielen Jahren sexueller Inaktivität plötzlich wieder Verlangen und Freude an entsprechenden Handlungen. Ist der Drang zu sexuellen Handlungen aber nicht mehr steuerbar und wird ihm fast zwanghaft nachgegangen, spricht man von einer „Impulskontrollstörung“. Gelegentlich wird auch die Bezeichnung „Verhaltenssucht“ gewählt, da sich dieser Drang auch in anderen Verhaltensbereichen wie dem Einkaufen, Essen oder Spielen (Automaten, Roulette, Wettspiele etc.) ausdrücken kann und viele Merkmale einer „stofflichen“ Sucht (z.B. einer Alkoholabhängigkeit) aufweist. Die Betroffenen fühlen sich dabei wie ferngesteuert. Anders als beim normalen Essen, Spielen, Kaufen oder Sexualverhalten kommt es bei der impulsiven Ausübung nicht zu grundlegend angenehmen Gefühlen oder zur tiefen Entspannung. Es tritt auf, wenn die entsprechenden Auslöser anwesend sind, und es zeigt sich auch dann, wenn die Konsequenzen gar nicht mehr angenehm, sondern sogar unangenehm oder schädlich sind. Da die gesundheitlichen und finanziellen Folgen für die Betroffenen und ihre Angehörigen verheerend sein können, sprechen Sie schon bei den ersten Anzeichen derartiger Symptome mit Ihrem behandelnden Arzt. Er wird versuchen, Ihnen durch Umstellung der Medikation zu helfen. Zusätzlich können Sie sich auch an den Psychologischen Beirat der dPV wenden.

Ruhelosigkeit und dopaminerge Fehlregulation. Gelegentlich tritt als Folge mancher Parkinson-Medikamente ein durch Ruhelosigkeit auffallendes Umherräumen, Basteln oder Saubermachen auf (im Englischen als „punding“ bezeichnet). Das Kennzeichnende ist hier, dass diese Tätigkeiten immer wieder neu anfangen, im Allgemeinen keine Freude oder Befriedigung bereiten und praktisch nie zu Ende gebracht werden. Seltener tritt ein „dopaminerges Fehlregulationssyndrom“ auf. Hier kommt es durch ein eigenständiges Heraufsetzen der auf den Dopaminstoffwechsel zielenden Medikamente zu Überdosierungen, welche bei anschließender Reduktion zu Entzugserscheinungen führen, wie man sie auch bei Drogenabhängigen kennt. Und wie diese versuchen die Parkinsonbetroffenen den unangenehmen Begleiterscheinungen eines solchen (Teil-) Entzuges durch die erneute Einnahme dopaminerger Medikamente selbst zu begegnen – ein Zustand der unbedingt mit dem behandelnden Arzt zu besprechen ist!

Mentale Störungen und „Bradyphrenie“. Dieser Bereich betrifft die mentalen (besser: „kognitiven“) Fähigkeiten von Parkinsonbetroffenen. Fast immer treten so genannte „Teilleistungsstörungen“ auf. Diese zeigen sich vor allem in einer allgemeinen Verlangsamung („Bradyphrenie“) bestimmter Denkabläufe. Regelhaft sind auch Aufmerksamkeitsleistungen betroffen. Das zeigt sich beispielsweise, wenn schnell von einen Thema auf ein anderes gewechselt wird oder zwei Dinge gleichzeitig zu tun sind. Insgesamt sind alle geistigen Leistungen erschwert, bei denen die jeweilige Aufgabe unter Zeitdruck und vor allem ohne äußere Hilfe zu bewältigen ist. Soll ein Parkinsonpatient zum Beispiel nach Aufforderung einen bestimmten Begriff nennen, hat er oft Schwierigkeiten. Wird dagegen der erste Buchstabe gegeben, kann er ihn zumeist korrekt äußern. Ebenso können Gedächtnisleistungen und bestimmte Denk- sowie Sprechabläufe dann fehlerfrei vollzogen werden, wenn genügend Zeit vorhanden ist und weder Ablenkungen noch Mehrfachanforderungen bestehen (z.B. gleichzeitig Gehen und Sprechen). Erhält ein Parkinsonpatient zudem eine Anregung von außen (eine „externe Strukturierungshilfe“), fällt ihm die Leistung wesentlich leichter, unabhängig davon, ob es sich um das Erinnern, Sprechen, (Ab-)zeichnen und Konzentrieren, das Planen eines komplexen Ablaufes oder die räumliche Orientierung handelt.

Demenz. Die genannten "kognitiven" Teilleistungsstörungen sind von einer Demenz zu unterscheiden. Bei dieser fortschreitenden Hirnerkrankung sind definitionsgemäß immer viele unterschiedliche Leistungsbereiche gleichzeitig so stark eingeschränkt, dass einfache externe Hilfen diesen Zustand nicht mehr bessern können. Eine Gedächtnisstörung allein reicht in keinem Fall aus, eine Demenz zu diagnostizieren! Auch dürfen die kognitiven Defizite vor der Parkinson-Erkrankung nachweisbar nicht bestanden haben. War dieses doch der Fall, liegt eventuell gleichzeitig zur Parkinson-Erkrankung eine Demenz anderen Ursprunges oder eine anders verursachte Hirnschädigung vor (z.B. durch einen Schlaganfall).

In jedem Fall muss auch die Parkinson-Demenz immer zu einer erheblichen Beeinträchtigung im Alltag führen. Das kann gelegentlich schwer zu beurteilen sein, da die klassischen Symptome bei Parkinson allein schon zu Problemen in den Alltagsabläufen führen. Man unterscheidet heute viele verschiedene Formen einer Demenz. Die Parkinson-Demenz gehört zu den „sekundären“, also auf die Grundkrankheit zurückzuführenden Demenzen. Parkinson-Patienten leiden daran etwas häufiger als altersvergleichbare Personen ohne diese Krankheit, doch ist sie bei weitem nicht so häufig, wie gelegentlich behauptet. Patienten mit einem Parkinson erscheinen auf Grund der sehr regelhaft auftretenden kognitiven Teilleistungsstörungen (s.o.) oft als würden sie an Demenz leiden, weisen bei genauer Untersuchung aber entweder die genannten spezifischen Leistungseinbußen oder andere Formen geistiger Beeinträchtigung auf. Eine Parkinson-Demenz liegt also nur vor, wenn

• ein substantieller Abbau im Vergleich zum früheren geistigen Leistungsniveau feststellbar ist.
• in verschiedenen kognitiven Domänen (z.B. Gedächtnis, Aufmerksamkeit, Raumvorstellung etc.) erhebliche Defizite identifiziert werden,
• eine signifikante Beeinträchtigung der alltäglichen Lebensbewältigung vorliegt, welche nicht auf die motorischen Parkinsonsymptome zurückzuführen ist und
• der kognitive Zustand sich langsam aber stetig verschlechtert.

Im Gegensatz zur Alzheimer-Demenz sind bei der Parkinson-Demenz etwas stärker die Funktionen des "Planens und Handelns" ( die sog. "Exekutivfunktionen) betroffen. Auch profitieren die Parkinson-Patienten im Falle einer Demenz noch stärker von externalen Cues (auch: äußeren Hilfen, Auslösereizen oder externalen Abruf- und Strukturierungshilfen) als Alzheimer-Patienten .

Bei Demenzen gibt es ein Vorstadium, die „Leichte Kognitive Beeinträchtigung“, engl.: „MCI“: „mild cognitive impairment“, welches sich zu einer Demenz wandeln kann, dieses aber nicht zwangsläufig passieren muss. Die "MCI" kann eine gedächtnisbetonte, eine die planerischen Funktionen dominierende und eine unspezifische Form annehmen sowie lediglich eine einzelne oder mehrere kognitive Domänen betreffen. Im Gegensatz zu einer Demenz sind die kognitiven Defizite aber nicht so umfassend und nicht so schwer ausgebildet. Vor allem aber können die Alltagsfunktionen im Wesentlichen noch vollzogen werden. Die leichten kognitiven Einschränkungen werden als störend empfunden und gelegentlich von anderen bemerkt gestellt. Gelegentlich bildet sich eine MCI auch zurück. Das ist bei einer Demenz nicht möglich.

Bitte beachten Sie also: Auch Demenzen im Zusammenhang mit Parkinson müssen sehr sorgfältig diagnostiziert werden. Dazu gehören immer mehrere formalisierte und geprüfte Tests, mit denen die unterschiedlichen kognitiven Leistungsbereiche geprüft werden können. Zusätzlich ist ein strukturiertes Klinisches Interview, eine Beurteilung der Alltagskompetenz und eine Abschätzung der früheren („prämorbiden“) geistigen Funktionstüchtigkeit erforderlich. Bestehen Sie darauf, dass die Demenzabklärung von einem neuropsychologisch ausgewiesenen Psychologen oder Arzt durchgeführt wird.

Sorgen und Probleme Angehörigen. Angehörige leiden vor allem unter den Verhaltensstörungen und den kognitiven Defiziten der Betroffenen. So finden sich bei den Angehörigen - die meisten von ihnen sind weiblichen - erhebliche körperliche und psychische Beeinträchtigungen. Gelegentlich werden drei Typen unterschieden, der "Kämpfer", der "Fallmanager" und der "Ausgeglichene". Gerade die Kämpfertypen, also diejenigen, die sich stets mit maximaler Wucht in alle Angelegenheiten der Krankheit und ihrer Behandlungen werfen, sind einem erhöhten Depressionsrisiko ausgesetzt. Der damit einhergehende Verlust angenehmer Aktivitäten verstärkt dieses Risiko. Aber auch Rollen- und Zielkonflikte, oft ausgelöst durch den Wunsch, "für das Alter eigentlich andere Pläne gehabt zu haben" und nun ja nicht mehr anders zu können" sind innerpsychische Quellen emotionaler Belastungen. des Weiteren gehen eine betreuerseitige Neigung zur Überversorgung und die Betroffenenerfahrung der Bevormundung oft Hand-in-Hand. Die Aussage: "Du Erwin, es ist zwölf Uhr" mit der Reaktion: "Gib' doch endlich mal Ruhe, dauernd machst Du die Oberschwester", stehen stellvertretend für damit zusammenhängende Kommunikationsstörungen. Vielleicht wollte die Ehefrau ihren Partner ja gar nicht indirekt an die Tabletteneinnnahme erinnern? Die Situation der erkrankten, mit ihrer eingeschränkten Mimik und der veränderten Sprechweise macht es den Gesprächspartner oft schwer, das Gemeinte eine Aussage zu erfassen - zumal gezeigt worden ist, dass auch die Parkinson-Patienten Derartiges bei ihren Gesprächspartnern nur schlecht korrekt identifizieren können. Doch all diesen Problemen kann mit gezielten psychotherapeutischen Maßnahmen begegnet werden.