Ernährung und Schluckstörung bei Morbus Parkinson

Hat man früher die Parkinson´sche Erkrankung im Wesentlichen auf die Motorik reduziert, weiß man heute, dass es sich hier um ein wesentlich komplexeres Krankheitsbild handelt, das auch das vegetative Nervensystem umfasst und insbesondere auch gastrointestinale Zusammenhänge mit der Krankheitsentstehung diskutiert werden. Daraus ergibt sich ein enger Zusammenhang zwischen Ernährung und Schluckbeschwerden bei Morbus Parkinson, der hier im Einzelnen diskutiert werden soll.

1. Motorische Funktion der Schluckmuskulatur

Das Schlucken ist ein extrem komplexer Vorgang, an dem etwa 50 Muskeln und zahlreiche Nerven beteiligt sind. Dabei ist das präzise Zusammenspiel dieser Muskeln und Nerven bei dieser Erkrankung beeinträchtigt. Ähnlich wie bei den Extremitäten, leidet auch die Schluck- beziehungsweise Halsmuskulatur unter Rigor, Akinese oder letztendlich auch Tremor beziehungsweise auch in der Spätphase unter Hyper- oder Dyskinesien. Dies kann dazu führen, dass bei an Parkinson erkankten Menschen durch das asynchrone Zusammenspiel der Muskeln Schluckstörungen mit Eindringen von Speiseresten in die Luftröhre auftreten. Weiter wird der Schluckvorgang durch die Störungen im vegetativen Nervensystem beeinträchtigt, es kommt primär zu Motilitätsstörungen und damit verbundenen Entleerungsstörungen im Magen und im Darm. Seit Neuestem bestehen auch Erkenntnisse, dass auch die Beweglichkeit der Speiseröhre beeinträchtigt ist.

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2. Darmflora und Medikamentenresorption

In neueren Studien wurde der Verdacht geäußert, dass auch die Darmflora einen Zusammenhang mit der Entwicklung von Morbus Parkinson hat. In Studien wurde zum Beispiel gesunden Mäusen die Darmflora von an Parkinson erkrankten Mäusen übertragen, sie entwickelten daraufhin Parkinson. Außerdem scheint es in der Darmflora Bakterien zu geben, die in der Lage sind, Dopamin abzubauen und zu verstoffwechseln, sodass sie die Wirkung der dopaminhaltigen Medikamente abschwächen. Hier scheint es im Wesentlichen um Enterococcus faecalis zu handeln. Dies würde eventuell auch erklären, warum Patienten unterschiedlich auf die Dosierung von Dopamin ansprechen. Möglicherweise gibt es auch Darmbakterien, die therapeutisch günstig sind, wie zum Beispiel Probiotika im Wesentlichen Lactobakterien oder Bifidobakterien.

3. Diagnostik von Schluckstörungen bei Morbus Parkinson

Das wichtigste Diagnostikum ist zunächst die Anamnese. Hier muss explizit bei dem Patienten nach Schluckstörungen während des Schluckens und insbesondere auch nach dem Schluckvorgang gefragt werden. Häufiger sind diese bei Flüssigkeit nachweisbar, weswegen es sinnvoll ist aus diagnostischen Gründen den Patienten unter Aufsicht Wasser trinken zu lassen und die Reaktion abzuwarten.

An apparativer Diagnostik muss an eine Laryngoskopie (Spiegelung des Rachens) beziehungsweise an eine Schluckvideountersuchung (Röntgenuntersuchung) gedacht werden. Dabei muss betont werden, dass eigentlich nur die Kombination beider Untersuchungsverfahren einen kompletten Überblick über die Schluckstörung vermitteln.

4. Therapie von Schluckstörungen bei Morbus Parkinson

Funktionelle Dysphagietherapie:

Die Therapie der Schluckstörung durch den Logopäden besteht aus restsituierende-, kompensatorische und adaptive Verfahren (oder kurz Restitution, Adaption, Kompensation). Des Weiteren ist die Optimierung der Parkinson Therapie von großer Bedeutung.

Wie oben beschrieben kann nach Analyse des Schluckaktes nach Rücksprache mit den Logopäden ein motorisch-funktionelles Training begonnen werden, dass zum einen zur Stärkung der Schluckmuskulatur beiträgt und zum anderen durch entsprechende Haltungsvorgaben, z. B. Kopfhaltung, Chin Tuck-Manöver oder Mendelsohn-Manöver eine Risikominimierung der Aspiration beinhaltet. Mit Oberflächen-EMG kann bei kognitiv fitten Patienten auch ein EMG-gesteuertes Myo-Feedback-Training durchgeführt werden.

Konsistenz: Für Patienten mit funktionellen Schluckstörungen ist die Konsistenz der Speisen von essentieller Bedeutung. Am schwierigsten werden gemischte Konsistenzen bzw. langfaserige Konsistenzen abgeschluckt bzw. bergen das Risiko der Aspiration. Klassischerweise sind dies Suppe mit Einlage, wässriges Obst oder Müsli mit Nüssen bzw. Speisen mit langfaseriger Konsistenz, wie Fleisch oder Salat. Nicht nur die Nahrung, sondern auch Flüssigkeiten sind bei der Ernährung mit Parkinson von Bedeutung, besonders die Art der homogenen Konsistenz. Dabei ist Flüssigkeit aufgrund der höheren Schluckgeschwindigkeit deutlich schwieriger zu schlucken, als z. B. homogener Brei. Auch der Inhalt der Flüssigkeit hat hinsichtlich des Risikos einer Lungenentzündung Konsequenzen. So führen säurehaltige scharfe Flüssigkeiten (Wein, Schnaps, Kaffee, hochkonzentrische Säfte) sowie kohlensäurehaltige Getränke deutlich häufiger zu einer Schädigung der Epithelwand im Bereich der Trachea und der Bronchien. Während inerte Getränke wie Wasser, Kamillen- oder Salbeitee trotz Aspiration kaum Lungenentzündungen auslösen.

Um das Trinken zu erleichtern, werden die Getränke häufig artifiziell angedickt (adaptierende Verfahren), um eine breiähnliche Konsistenz zu erreichen. Dies führt zu einer deutlichen Reduktion des Aspirationsrisikos, allerdings ist der Genusskomfort für die Patienten deutlich reduziert, sodass diese nur geringe Mengen Flüssigkeit zu sich nehmen und häufig, gerade bei älteren Patienten, eine Exsikkose droht. Daher wird in unserer Klinik weitgehend auf starkes Andicken verzichtet. Bewährt hat sich auch der Abstand zwischen Nahrungsaufnahme und Flüssigkeitsaufnahme, um zu vermeiden, dass über gemischte Konsistenten ein erhöhtes Aspirationsrisiko besteht. Hinsichtlich der faserigen Kost hatte sich bewährt, Fleisch und Salat (Salat pürieren wir im Haus nicht) entsprechend zu zerkleinern bzw. durch elektronische Geräte (z. B. Mixer, Fleischwolf) entsprechend vorzubereiten.

Medikamentöse Unterstützung des Schluckaktes: Es ist nachvollziehbar, dass das Schlucken bei optimaler Beweglichkeit natürlich wesentlich besser von statten geht als in akinetischen Phasen. Es macht daher Sinn, die Patienten und Angehörigen darauf hinzuweisen, dass die Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme bei Schwerbetroffenen nach Möglichkeit in einer Phase der optimalen Bewegung stattfindet. Dies kann auch medikamentös zusätzlich hergestellt werden, wenn man z. B. eine halbe Stunde vor Nahrungsaufnahme schnellwirksames L-Dopa dem Patienten verabreicht, um nach Eintritt der Wirksamkeit die Nahrungsaufnahme zu beginnen. Ähnliches gilt für Apomorphin subcutan, das am schnellsten wirksame Parkinsonpräparat, das nach 5-10 Minuten zu einer Verbesserung der Beweglichkeit führt und demzufolge ebenfalls vor dem Essen subcutan gespritzt werden kann, um die Ernährung bei Parkinson zu erleichtern.

Hyperkinetische Patienten: Einen speziellen Fall stellen permanent überdosiert-hyperkinetische Patienten dar. Diese haben prinzipiell bei der Ernährung mit Parkinson keine Probleme. Durch die Hyperkinetik jedoch einen extremen Kalorien- und Flüssigkeitsverlust, sodass massive Gewichtsabnahmen bzw. Exsikkose drohen. Hier muss für ausreichende Eiweiß- und Flüssigkeitszufuhr gesorgt werden, das in Zusammenhang mit der häufigen Medikamenteneinnahme bei dieser Patientengruppe nicht ganz unproblematisch ist.

5. Enterale Ernährung bei Parkinson

Sollten alle diese Maßnahmen keinen Erfolg zeigen, wäre die Anlage einer Ernährungssonde zu erwägen. Dies muss nach Rücksprache mit den Patienten und den Angehörigen, auch unter ethischen Gesichtspunkten abgeklärt werden.

6. Nahrungsaufnahme spezieller Nährstoffe

Durch speziellen Metabolismus des Duodopas kommt es in der Regel bei dem Patienten zu einem Anstieg des Homocysteinspiegels und zu einem Abfall von Vitamin B12 und Folsäure. Bei einer genetischen Untergruppe unserer Patienten ist dies besonders ausgeprägt. Es empfiehlt sich daher, die entsprechenden Spiegelbestimmungen durchzuführen, um dann eventuell eine Substitutionstherapie mit Vitamin B12 und Folsäure zu veranlassen, auch in Hinblick auf die Senkung des Homocysteinspiegels, der einen erheblichen Gefäßrisikofaktor darstellt.

Zusammenfassend kann somit gesagt werden, dass die Ernährung beziehungsweise Nahrungsaufnahme bei Parkinson-Patienten eine äußerst facettenreiche Problematik darstellt, die wie oben dargestellt unter den unterschiedlichsten Gesichtspunkten analysiert werden muss. Unter der Berücksichtigung der Vorgaben kann allerdings erfahrungsgemäß bei Parkinson-Patienten langfristig eine gute Flüssigkeits- und Nahrungszufuhr gewährleistet werden.

Literatur:

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